Forbrugernummer (skal udfyldes)
Målernummer (skal udfyldes)
Målerstand ved flytning (skal udfyldes)
Adresse (skal udfyldes)
Postnummer (skal udfyldes)
By (skal udfyldes)
Fraflyttet pr. dato (skal udfyldes)
Navn (skal udfyldes)
Postnr (skal udfyldes)
Land (skal udfyldes)
E-mail
Reg.nr (skal udfyldes)
Kontonr (skal udfyldes)
Telefon
Besked til vandværket
